Bemessung des Zuschusses bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern

Für die Berechnung des Beitragszuschusses wird für PKV-versicherte Arbeitnehmer der durchschnittliche allgemeine Beitragssatz herangezogen, den das BMGS nach § 245 SGB V feststellt. Dieser durchschnittliche Beitragssatz gilt für Rechtskreis Ost und West. Bemessungsgrundlage für den Zuschuss ist das monatliche Arbeitsentgelt bis zur jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze.

Der Arbeitnehmer erhält als Beitragszuschuss höchstens die Hälfte des Betrages, den er für seine private Krankenversicherung bezahlt.

Da sich der Beitragsszuschuss am Arbeitsentgelt orientiert, besteht für Zeiten ohne Arbeitsentgelt (z. B. Krankheitszeit ohne Lohnfortzahlung) kein Anspruch auf den Beitragszuschuss. Hier wird die entsprechend gekürzte BBG zugrunde gelegt.

Ausnahmen: unbezahlter Urlaub, Streik und Arbeitsbummelei.

Der Arbeitgeberanteil wird vom Programm steuerfrei behandelt. Falls Teile des Arbeitgeberzuschusses steuerpflichtig sind (z. B. weil der Zuschuss höher ist als der Maximalbetrag), muss dafür eine eigene Lohnart angelegt werden. In diesen Fällen macht das Abrechnungsprotokoll durch einen Fehler darauf aufmerksam.

Beiträge für Familienangehörige sind bei der Bemessung des Beitragszuschusses zu berücksichtigen, wenn für diese ein Anspruch auf Familienversicherung in der GKV bestehen würde.

Die Verfahrensweise gilt gleichermaßen für die private PV

Beispiele aus dem Pflichtenheft zur ITSG-Systemuntersuchung:

1. Beispiel:

Januar 2016

Lfd. Arbeitsentgelt 3.300 €, Jahresarbeitsentgelt wird durch Einmalzahlung überschritten

Durchschnittlicher, allgemeinter Beitragssatz KV 14,6%

Beitrag zur privaten KV 200,00 €

Höchstzuschuss nach Entgelt: 3.300 * 14,6% = 481,80 € / 2 = 240,90 €

Da der tatsächliche Beitrag zur PKV niedriger ist, steht dem Arbeitnehmer höchstens die Hälfte des Betrages zu, den er für seine private KV aufwendet.

In diesem Fall muss der Arbeitgeber daher einen Beitragszuschuss von 100,00 € zahlen.

2. Beispiel:

Januar bis November 2016

Lfd. Arbeitsentgelt 3 300 €, EGA in 11/2016 = 2500 €

Durchschnittlicher, allgemeiner Beitragssatz KV 14,6 %

Beitrag zur privaten KV 300,00 €

Höchstzuschuss nach Entgelt: 4.237,50 € * 14,6 % =618,68 € / 2 = 309,34 €

Da der tatsächliche Beitrag zur PKV niedriger ist, steht dem Arbeitnehmer höchstens die Hälfte des Betrages zu, den er für seine private KV aufwendet. In diesem Fall muss der Arbeitgeber daher einen Beitragszuschuss von 150, € zahlen.

Monat 11/2016

Der KV-pflichtige Teil des EGA beträgt 2.500 € (wenn Versicherungspflicht bestanden hätte)

Eine Nachzahlung des Beitragszuschusses kommt in diesem Fall nicht zum Tragen, da der Zuschuss auf die Hälfte der tatsächlichen Aufwendungen begrenzt wurde.

Um die Abrechnung im Fall von Krankheit ohne Lohnfortzahlung durchführen zu können, ist es notwendig, dass die Angaben über Krankentagegeld und Krankengeldzuschuss gemacht werden.

In den Mandantendaten | Krankenkassen ist einzustellen, ob eine eventuell notwendige Kürzung der Beitragszuschusses automatisch erfolgen soll oder nicht.

In den Personalstammdaten ist die Gesamtprämie des Arbeitnehmers zur privaten KV einzutragen

Abrechnungsbeispiel im Lohnprogramm:

Krankheit ohne Lohnfortzahlung mit Kranktagegeld

Laufendes Entgelt: 4.350 € zzgl. PKW in Höhe von 500 € (1 %-Regelung) = 4.850 €

Krank ohne Lohnfortzahlung ab 16.02.2016

Entgelt in 02/2016: 2.250 € zuzgl. PKW in Höhe von 500 € (1 %-Regelung) = 2.750 €

Vergleichsnettoarbeitsentgelt (Vormonat) 3.150,52 €

Krankengeld: 2.206,20

Krankengeldzuschuss: 224 € (16 € kalendertäglich)

Gesamtprämie zur PKV: 522 €

Beitragszuschuss des Arbeitgebers: 261 €

Die Lohnart 602 ist als steuer- und sozialversicherungspflichtige Lohnart, laufendes Entgelt, anzulegen.

Die Lohnart 635 als "geldwerter Vorteil" mit folgender Einstellung angelegt:

Wenn keine Lohnart mit dem Kennzeichen 16 als Sozialgrundlage vorhanden ist, wird sie automatisch vom Programm im Bereich "Geldwerter Vorteil" angelegt. Die Bezeichnung lautet "Krankentagegeld".

In den Mandantendaten| Krankenkassen ist die Einstellung auf automatische Kürzung des Beitragszuschusses gesetzt:

Rechnung im Programm:

Brutto : 23c SGB IV Abprüfung

Nettoarbeitsentgelt KV-Privat (01.2008) : 3474,52 €

- KV Gesamtprämie : 554,40 €

- PV Gesamtprämie : 61,20 €

+ KV Zuschuss : 261,00 €

+ PV Zuschuss : 30,60 €

Vergleichs-Nettoarbeitsentgelt (01.2008) : 3150,52 €

möglicher SV-Freibetrag : 720,32 €

lfd. Arbeitgeberleistungen : 500,00 €

Beitragspflichtige Brutto-Einnahme insg. : 0,00 €

Der Zuschuss zur privaten KV wird automatisch gekürzt.

KV-BMG Ant. = 1800,00 € KV-zus.Bt.= 0,00 €

KV-Zuzahlung = 130,50 € KV-Durch. = 7,25 %

Der Zuschuss zur privaten PV wird automatisch gekürzt.

PV-BMG Ant. = 1800,00 € PV-zus.Bt.= 0,00 €

PV-Zuzahlung = 15,30 € PV-AG Satz= 0,85 %

Wurde im Mandantenstamm auf die automatische Kürzung verzichtet, wird keine Ermittlung des maximalen Zuschusses aufgrund der Fehlzeit vorgenommen. Es wird lediglich darauf hingewiesen, dass der Beitragszuschuss generell zu hoch ist.